問診フォーム


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    1)現在、病院やクリニックに通われていますか?

    はいいいえ クリニック名:

    2)妊活や治療を始めてどのくらい経過していますか?

    3)別のクリニックや治療院でも治療を受けていましたか?

    はいいいえ クリニック名:

    4)旦那様の年齢、ご職業、ご結婚されてどのくらい経ちますか?

    年齢:

    職業:

    結婚:

    5)何人目?

    1人目不妊2人目不妊3人目不妊

    6)現在、治療はどの段階ですか?

    タイミング法人工授精体外受精顕微授精決まっていない

    7)現在決まっている治療(検査・採卵・移植)は?

    あるない

    採卵人工授精体外受精顕微授精

    8)過去に行った治療や移植の回数は?

    タイミング法:

    人工受精:

    体外受精:

    顕微授精:

    その他(整体・鍼灸・漢方など):

    9)採卵経験がある方 採卵で卵子が採れましたか?

    採れた採れなかった

    10)移植経験がある方 着床した経験はありますか?

    はいいいえ

    備考(何週で流れた等):>

    11)クリニックで、妊娠しずらい原因の説明はありましたか?

    はいいいえ

    詳細:

    12)お体で困っている症状はありますか?

    肩こり腰痛頭痛便秘冷え性生理痛骨盤歪み姿勢

    その他:

    13)基礎体温は測っていますか?

    測っている測っていない

    低温期:

    高温期:

    14)普段体を動かしたりすることはございますか?

    あるない

    15)当院で受けたいコースや気になっているコースは?

    妊トレ妊活整体高気圧カプセルサンビーマー


    備考