コダカラdeラボこうのとり.鍼灸院
必須 お名前
必須 生年月日
必須 住所
必須 電話番号
必須 携帯メールアドレス
1)現在、病院やクリニックに通われていますか?
はいいいえ クリニック名:
2)妊活や治療を始めてどのくらい経過していますか?
年
3)別のクリニックや治療院でも治療を受けていましたか?
4)旦那様の年齢、ご職業、ご結婚されてどのくらい経ちますか?
年齢: 年
職業:
結婚: 年
5)何人目?
1人目不妊2人目不妊3人目不妊
6)現在、治療はどの段階ですか?
タイミング法人工授精体外受精顕微授精決まっていない
7)現在決まっている治療(検査・採卵・移植)は?
あるない
採卵人工授精体外受精顕微授精
8)過去に行った治療や移植の回数は?
タイミング法: 回
人工受精: 回
体外受精: 回
顕微授精: 回
その他(整体・鍼灸・漢方など): 回
9)採卵経験がある方 採卵で卵子が採れましたか?
採れた採れなかった
個
10)移植経験がある方 着床した経験はありますか?
はいいいえ
回
備考(何週で流れた等):>
11)クリニックで、妊娠しずらい原因の説明はありましたか?
詳細:
12)お体で困っている症状はありますか?
肩こり腰痛頭痛便秘冷え性生理痛骨盤歪み姿勢
その他:
13)基礎体温は測っていますか?
測っている測っていない
低温期: 度
高温期: 度
14)普段体を動かしたりすることはございますか?
15)当院で受けたいコースや気になっているコースは?
妊トレ妊活整体高気圧カプセルサンビーマー
備考